서식		백신 예방접종 신청서(공통)

백신 예방접종 신청서

신청자

성명

성별

□ 남              □ 여

주민등록번호

휴대전화(본인)

휴대전화(대리인)

국내 출국예정일

신청사유

제출 서류

※ (예시) 항공권, 현지 체류자격 비자, 불가피성 증빙자료 등 첨부

1차 접종 희망일 및 시간

2021.    .    .    /   9시, 10시, 11시, 13시, 14시, 15시

1차 접종 여부

예 / 아니오    (백신종류:              )

유의사항

1. 예방접종을 시행하였다 하더라도 코로나19 방역수칙을 성실히 이행하셔야 합니다. (마스크 쓰기, 입국 시 격리조치 이행의무 등)

2. 격리 면제 대상의 경우, 격리면제서 발급 신청 절차를 따로 진행하셔야 합니다.

상기 본인은 코로나바이러스감염증-19 예방접종 대상자가 아님에도 불구하고, 위와 같은 사유로 인해 코로나19 예방접종을 신청합니다.

※ 본인은 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 따라 개인정보수집 및 이용, 제3자(질병관리청, 보건소 및 코로나19 예방접종 의료기관 등) 제공에 동의합니다.

(동의 □      미동의 □)

신청일 :      년      월      일

신청자 :            (서명 또는 인)

수신자 : 주인도네시아대사(주발리분관장)

접 수 자

(◌ ◌ ◌ 부 / ◌ ◌ 부서명)           (직급)          (성명)

접 수 일

년            월           일